新規に診療をご希望の方はこちらをプリントアウトしてご記入後ご来院ください。 初診受付時の待ち時間短縮にもなりますのでぜひご記入ください！ お名前 ※フルネームでお願いします。 フリガナ 郵便番号 - 住所 性別 男性　 女性 生年月日(年度は西暦) 年 月 日　 歳 電話番号 携帯番号 ご職業 勤務先名 勤務先の電話番号 　 どうなさい ましたか むし歯を治療したい 歯ぐきをみてもらいたい つめもの・かぶせものがとれた 入れ歯を作りたい 入れ歯の調子が悪い 親知らずが痛い 歯の掃除をしてほしい 虫歯の検査をしてほしい 歯を白くしたい 矯正のご相談 インプラントのご相談 フッ素塗布を希望 定期検診(リコール)         その他…具体的に（  ） どこがお悪いの ですか 左上 　 前上 　 右上 左下 　 前下 　 右下 　 歯 　 歯肉 　 頬 　 舌 　 唇 　 顎 歯ぐきに麻酔を したことが ありますか ない 　 ある … よくきいた 気分が悪くなった あまりきかない 歯を抜いたこと がありますか ない 　 ある … 抜いた後、何か異常はありましたか 血が止まらなかった　 貧血をおこした 何日も痛みが続いた　 熱が出た その他の異常（ ） 現状の健康状態 健康　 健康でない（その病名 ） 妊娠（ ヶ月）　 授乳中 現在or今までに かかった病気は ありますか ない　 心臓病　 肝臓病　 糖尿病　 高血圧 胃腸炎　 脳卒中　 角膜炎　 結核病 皮膚病　 ぜんそく　 血液疾患 肝炎（ A型　 B型　 C型　 アルコール性　 その他 その他（ ） ※以上の病気で現在も通院していますか 　 通院していない（治療を終了している） 　 通院または薬を飲んでいる 　　　　かかっている病院名［ ］ 　　　　飲んでいるお薬　　［ ］ 体質的に注意 することは ない 　 ある … 抜いた後、何か異常はありましたか 薬のアレルギー その他（ ） 現在喫煙されて いますか いいえ　 はい（１日およそ 本） この機会に 悪いところは全部なおしたい　 今病んでいる所だけをなおしたい 診療についての ご希望は 保険の範囲内でなおしたい　 相談の上、保険か自費かをきめていきたい 一度に一本ずつなおしたい　 可能な時は一度に数本なおしたい 診療時間の ご希望は いつでもよい 　 月 　 火　 水　 木　 金 　 土 　 午前 時頃　 午前ならいつでも 　 午後 時頃　 午後ならいつでも 当院をどのよう にしてお知りに なりましたか 知り合いのご紹介　　（お名前 ） 家族が来たことがある（お名前 ） 家が近所にある　 通勤・通学途中に通る　 タウンページを見て インターネットを見て　 その他（ ） 治療を進めて いく上で何か ご希望があれば ご記入ください しばた歯科　Shibata Dental Clinic □HPaddless : http://www.shibata-dental.com □〒791-8031 松山市北斎院町784-8 □Tel＆Fax：089-952-0418